Muôn hình ‘chiêu thức’ lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế

Có trường hợp khám bệnh 249 lần trong 11 tháng

Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Dương Tuấn Đức cho biết, thông qua việc áp dụng hệ thống giám định BHYT liên thông, những năm gần đây, cơ quan BHXH đã phát hiện kịp thời nhiều khoản chi không đúng quy định, thu về hơn 10.000 tỷ đồng.

Tuy nhiên, theo ông Dương Tuấn Đức, số tiền hơn 10.000 tỷ đồng thu về chưa phải là tất cả nguồn chi chưa đúng hoặc đang bị lãng phí. Từ thực tế giám định, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phát hiện muôn hình vạn trạng “chiêu thức” mà các cá nhân, cơ sở sử dụng để lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ.

Hiện vẫn có một số bệnh nhân BHYT liên tục đi khám, chữa bệnh BHYT tại những cơ sở y tế khác nhau. Mỗi lần đi khám, cùng một bệnh nhân, các cơ sở y tế lại kết luận họ mắc các bệnh khác nhau, kê các loại thuốc trong danh mục BHYT khác nhau. Đáng chú ý, có những loại thuốc bệnh nhân được kê có tác dụng ngược nhau, nếu sử dụng, sức khỏe của họ sẽ bị ảnh hưởng tiêu cực.

“Theo dõi thông tin một bệnh nhân trên hệ thống giám định trong khoảng thời gian từ ngày 5/9/2022 đến ngày 4/8/2023, chúng tôi phát hiện, trong 11 tháng, bệnh nhân này đi khám, chữa bệnh 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán mắc 70 loại bệnh. Số tiền chi BHYT là hơn 40 triệu, không quá cao, nhưng lượng thuốc mà bệnh nhân nhận về khoảng 11.000 viên. Tính trung bình, mỗi ngày bệnh nhân sử dụng hàng trăm viên thuốc, còn thực tế họ có uống thuốc hay không, hay sử dụng vào mục đích khác, chỉ bản thân họ mới có câu trả lời”, ông Đức cho hay.

Căn cứ vào kết quả giám định, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến còn phát hiện có những trường hợp sinh đẻ, mà khoảng cách giữa những lần sinh chỉ cách nhau 5 tháng (trong khi thời gian mang thai là hơn 9 tháng), thậm chí có trường hợp sinh đẻ sau khi đã cắt toàn bộ tử cung. Lại có trường hợp bệnh nhân BHYT cắt toàn bộ cùng một bộ phận trong cơ thể tới lần thứ 2. Câu chuyện dở khóc dở cười khác là bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT của người đã chết… đi khám, chữa bệnh.

Đối với cơ sở khám, chữa bệnh, qua công tác giám định, ngành BHXH phát hiện có những cơ sở thành lập thêm các phòng, khoa; kê thêm số giường bệnh gấp 2-3 lần số giường được phê duyệt cốt yếu để có thể tiếp nhận điều trị nội trú cho nhiều bệnh nhân BHYT. Về chuyên môn, một số cơ sở khám, chữa bệnh bố trí bác sĩ chuyên khoa nội, khoa ngoại, bác sĩ y học cổ truyền tiến hành khám, chữa bệnh các chuyên khoa sâu như nội tiết, da liễu, tai - mũi - họng. Hình thức lạm dụng khác là các cơ sở kê đơn thuốc, chỉ định vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian điều trị, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật tốn kém hơn so với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân…

“Có những bệnh nhân chỉ viêm mũi, viêm xoang, đau lưng… cũng được đưa vào điều trị nội trú. Điều này lý giải vì sao, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng, chi phí giường bệnh tăng, tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng hằng năm, còn nguồn thu không tăng, tiềm ẩn nguy cơ âm quỹ”, ông Đức lưu ý.

Ngăn chặn bằng cách nào?

Từ thực tế làm công tác giám định, ông Dương Tuấn Đức cho rằng, dù thấy rõ những nguy cơ tiềm ẩn, nhưng không dễ xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT do quy định của pháp luật hiện hành về nội dung này chưa chặt chẽ. Hiện chưa có quy định nào về việc người dân không được đi khám bệnh, không được điều trị nội trú, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao khi chưa cần thiết. Việc đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, lựa chọn dịch vụ kỹ thuật chủ yếu phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ…

Để ngăn chặn, phòng ngừa hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, ông Đức kiến nghị các bên tiếp tục nghiên cứu sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT. “Gói” quyền lợi về BHYT cần được tính toán kỹ lưỡng giữa mức chi phí và tính hiệu quả. Cơ chế chi trả chi phí BHYT nên theo hiệu suất đầu ra, có kiểm soát “mềm” như khoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất; kiểm soát chuyển tuyến, thông tuyến.

Việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT cũng cần được triển khai hiệu quả hơn thông qua việc định giá dịch vụ kỹ thuật đúng, đủ; xây dựng định mức chi khám, chữa bệnh BHYT bắt buộc phải tuân thủ. Chế tài xử lý hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ cần tăng sức răn đe. "Thức tế các thông số về giám định vẫn chỉ được coi là hồ sơ bệnh án và chưa được coi là chứng cứ vi phạm nên vẫn chưa xử lý hành vi trục lợi BHYT", ông Đức cho biết.

Về giải pháp kỹ thuật, các bên nên sớm ban hành các quy trình, quy chế chuyên môn. Trường hợp nào, loại bệnh nào cần sử dụng những loại thuốc nào, nhất là những loại thuốc biệt dược gốc có giá thành đắt đỏ, tất cả đều phải rõ ràng. Việc quản lý giá thuốc, vật tư y tế cũng cần đặc biệt quan tâm, tiến tới có thể áp dụng mua sắm thuốc, vật tư y tế theo giá trần thay vì đấu thầu như hiện nay. Giá trần do cơ quan quản lý nhà nước đưa ra. Nhiều quốc gia đã áp dụng giá trần cho các loại thuốc, vật tư y tế, hạn chế ảnh hưởng đến Quỹ BHYT do phải chi trả cho các loại thuốc nằm trong danh mục BHYT qua đấu thầu với giá thành cao…

Liên quan đến công tác khám, chữa bệnh BHYT, Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, ngành BHXH và ngành Y tế đang phối hợp chặt chẽ để tháo gỡ kịp thời những vướng mắc trong thanh toán, quyết toán BHYT. Các bên cùng nỗ lực nhằm hướng tới mục tiêu chung là nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, bảo đảm quyền lợi tốt nhất cho người dân tham gia, thụ hưởng chính sách.

Theo TTXVN